Αναθεώρηση Οστεαρθρίτιδας ισχίου

Τι είναι η αναθεώρηση αρθροπλαστικής ισχίου;

 

Η αναθεώρηση της αρθροπλαστικής ισχίου είναι ουσιαστικά η διαδικασία κατά την οποία αφαιρούνται τα προηγούμενα εμφυτεύματα  και τοποθετούνται καινούργια. Τα προηγούμενα εμφυτεύματα αφαιρούνται γιατί έχουν υποστεί μηχανική χαλάρωση (έχουν «αποκολληθεί» από το υποχόνδριο οστούν) ή γιατί μπορεί να έχουν μολυνθεί και στη συνέχεια χαλαρώσει.  Το τρίτο και  πιο δύσκολο σενάριο είναι τα εμφυτεύματα να έχουν τοποθετηθεί σε λάθος θέση και για αυτόν το λόγο να χρειαστεί να τα αφαιρέσουμε και να τοποθετήσουμε νέα, στη σωστή θέση. Σε όλες όμως τις διαδικασίες απαιτείται:

  • Μεγάλη χειρουργική εμπειρία
  • Εξειδίκευση σε ειδικά νοσοκομεία – «κέντρα αναφοράς» – του εξωτερικού
  • Eιδικά οργανωμένο κέντρο (τόσο σε εξοπλισμό όσο και σε προσωπικό) όπως το συγκεκριμένο που χειρουργεί η ομάδα μας από το 2006.

Ας δούμε όμως τα προαναφερθέντα σενάρια ξεχωριστά.

 

 

 

  1. ΛΟΙΜΩΞΗ ΑΡΘΡΟΠΛΑΣΤΙΚΗΣ

 

Μία από τις χειρότερες επιπλοκές  μιας αρθροπλαστικής είναι η λοίμωξη. Μπορεί να οφείλεται σε μικροοργανισμούς που εισέρχονται την ώρα της χειρουργικής επέμβασης, ή σε  μικροοργανισμούς που εισέρχονται από μια άλλη εστία όταν «πέσει» η άμυνα του οργανισμού π.χ. προστατίτιδα.

Αξίζει να σημειωθεί ότι, τις περισσότερες φορές οι ασθενείς έχουν την εντύπωση ότι πρέπει να τρέχει πύον από το τραύμα ή να είναι το τραύμα ανοιχτό ή να έχει πολύ έντονα τοπικά φαινόμενα. Αυτό είναι ανακριβές, διότι τις περισσότερες φορές αυτό που αναφέρει ο ασθενής είναι ότι:  «ποτέ δεν αισθάνθηκα το ισχίο μου καλά, πάντα είχα  έντονες ενοχλήσεις και ίσως καθυστέρησε λίγο το χειρουργικό τραύμα να κλείσει γιατί  υπήρχε μια μικρή εκροή».

Το χειρουργικό τραύμα τις περισσότερες φορές έχει επουλωθεί καλά, δεν υπάρχει κανένα εξωτερικό σημάδι και παρόλα αυτά υπάρχει λοίμωξη. Υπάρχουν βέβαια και περιπτώσεις στις οποίες υπάρχουν συρίγγια ή και έλκη  στο δέρμα τα οποία μας επιβεβαιώνουν πολύ εύκολα την διάγνωση.

 

Εξελίξεις στις ημέρες μας στην αντιμετώπιση της λοίμωξης.

 

Στην αντιμετώπιση της λοίμωξης οι εξελίξεις  είναι σημαντικές. Δεν χρειάζεται πλέον στις συνήθεις  λοιμώξεις να έχει ο ασθενής  συνεχή  συστήματα έκπλυσης,  με  συνεχείς πλύσεις του τραύματος, με όλο το χειρουργικό τραύμα να μένει ανοιχτό και οι ασθενείς πάρα πολλές μέρες ή και μήνες να παραμένουν στο νοσοκομείο όπως παλιά. Υπάρχουν σύγχρονα συστήματα όπως:

  • R.I.A (Ringer Irrigation Aspiration), μία συσκευή που επιτρέπει να κάνουμε έκπλυση και συγχρόνως απόξεση στο εσωτερικό του οστού και η διαδικασία αυτή να επαναλαμβάνεται όποτε απαιτηθεί με ουσιαστικά την ίδια οπή εισόδου ενός ενδομυελικού ήλου δηλαδή λίγων cm. Επίσης μπορούμε να λαμβάνουμε καλλιέργειες από το εσωτερικό (ενδομυελική κοιλότητα) του οστού.
  • Ειδικά συστήματα που μας βοηθούν νa επιβεβαιώσουμε την ύπαρξη ή όχι λοίμωξης, με ειδικούς δείκτες κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, με πολύ μεγάλη ακρίβεια (ανίχνευση πρωτεΐνης a-defensin στο υγρό της τεχνητής άρθρωσης, ασχέτως με την προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών).
  • Επίσης για τον τρόπο αφαίρεσης των εμφυτευμάτων, μπορεί να αφαιρεθεί το ακρυλικό τσιμέντο με ειδική συσκευή υπερήχων χωρίς να γίνουν  τεράστιες οστικές καταστροφές κατά την αφαίρεση του.

 

 

 

Διαδικασίες για την αντιμετώπιση της λοίμωξης

 

Σε μία πιθανή λοίμωξη μπορεί κάποιος να προλάβει σε χρονικό διάστημα 1-2 εβδομάδων από την εμφύτευση τους, να ανοίξει το τραύμα, να κάνει μια έκπλυση  χωρίς να αφαιρέσει τα μόνιμα (μεταλλικά )εμφυτεύματα. Σε μεγαλύτερο όμως χρονικό διάστημα από την ημέρα εμφύτευσης των προθέσεων, είναι σημαντικό να αφαιρεθούν προσεκτικά όλα τα ξένα σώματα, διότι όπως γνωρίζουμε η αντιβίωση και συνεπώς η εκρίζωση των μικροβίων, δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί όταν υπάρχουν εμφυτεύματα, ακριβώς γιατί στα εμφυτεύματα δεν «πηγαίνει» το αίμα και συνεπώς η αντιβίωση. Τα ξένα σώματα, περικλείονται με μια μεμβράνη (το λεγόμενο biofilm), απομονώνονται εντελώς από την κυκλοφορία του αίματος και προχωράει «καλπάζουσα»  η διαδικασία της λοίμωξης.

 

 

Αναθεώρηση Αρθροπλαστικής Ισχίου με λοίμωξη – Χειρουργική αντιμετώπιση

Σε σοβαρές λοιμώξεις με ορθοπεδικά εμφυτεύματα:

 

  1. Αφαιρούνται προσεκτικά όπως αναφέραμε πιο πάνω με τις ειδικές συσκευές τα εμφυτεύματα
  2. Γίνεται ένας καθαρισμός των βιολογικών μεμβρανών και των σαθρών ιστών (που βρίθουν μικροβίων) και άφθονες πλύσεις του χειρουργικού τραύματος.
  3. Στέλνονται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης άφθονα τμήματα ιστών για μικροβιακές καλλιέργειες, για να ανευρεθεί ο λοιμογόνος παράγοντας.
  4. Στη συνέχεια συνήθως αφήνεται η άρθρωση χωρίς να τοποθετηθούν νέα εμφυτεύματα ώστε να αντιμετωπιστεί ριζικά η λοίμωξη. Αμέσως μετεγχειρητικά, κινητοποιείται φυσικά με δυσκολία ο ασθενής, λαμβάνει τις κατάλληλες δόσεις αντιβιοτικών και παρακολουθείται η πορεία της λοίμωξης με την C.R.P (απλή εξέταση αίματος).

    Ασθενής με λοίμωξη της αρθροπλαστικής μετά την αφαίρεση των εμφυτευμάτων και τοποθέτησης spacer τσιμέντου

    Ασθενής με λοίμωξη της αρθροπλαστικής μετά την αφαίρεση των εμφυτευμάτων και τοποθέτησης spacer τσιμέντου

  5. Μόλις η τελευταία παράμετρος “CRP” αρνητικοποιηθεί, τότε διακόπτεται η αντιβίωση περίπου για διάστημα έξι εβδομάδων από τον χειρουργικό καθαρισμό, στη συνέχεια πραγματοποιούνται επίσης 2-3 διαδοχικές μετρήσεις CRP, και αν παραμένουν αρνητικές μπορεί να επανεμφυτευθούν τα υλικά (με νέα  χειρουργική επέμβαση).

 

 

Τι κάνουμε στο κέντρο μας

 

Στην κλινική μας,  ειδικά σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, για να μην μείνουν χωρίς άρθρωση του ισχίου κάνουμε κάτι που το εφαρμόζουν κέντρα αρθροπλαστικών  του εξωτερικού ιδίως στη Μεγάλη Βρετανία αλλά και στην Αυστραλία.

 

  1. Γίνεται ο εκτεταμένος και σχολαστικός χειρουργικός καθαρισμός και αφαιρούνται τα προϋπάρχοντα μολυσμένα εμφυτεύματα.

 

  1. Για να συνεχίσουν να περπατούν και να κινητοποιούνται οι ασθενείς κάνουμε την εξής τεχνική: Χρησιμοποιούμε οστικό τσιμέντο όπου βάζουμε δόσεις αντιβιοτικών σε πολύ μεγάλη δοσολογία (2-4 g αντιβίωσης ανά μίξη ακρυλικού τσιμέντου). Επίσης χρησιμοποιούμε εμφυτεύματα τα μικρότερα σε όγκο, όπου μαζί με το τσιμέντο με την αντιβίωση, εμφυτεύονται στον ασθενή.

 

  1. Τα υλικά αυτά μπαίνουν με τέτοιο τρόπο ώστε να βγουν εύκολα αν χρειαστεί, αλλά απ’ την άλλη μεριά τους δίνουμε  μια σχετική σταθερότητα ώστε να μπορούν  να κινητοποιούνται και να περπατούν αυτοί οι ασθενείς.

 

 

Πολλοί από αυτούς τους ασθενείς όταν αρνητικοποιηθεί η CRP ,  δεν χρειάζεται να αφαιρέσουν τα εμφυτεύματα αυτά με το τσιμέντο και  συνεχίζουν να χρησιμοποιούν κανονικά το ισχίο τους. Επειδή συνήθως έχουμε να κάνουμε με ασθενείς χαμηλών δραστηριοτήτων, τα εμφυτεύματα αυτά (αν και με όχι τόσο σταθερή στερέωση), δεν χαλαρώνουν και από την άλλη οι ασθενείς γλυτώνουν μία επανεπέμβαση. Έχουμε χρησιμοποιήσει κατά κόρον αυτή την τεχνική σε ασθενείς με διάφορες λοιμώξεις (ακόμη και σε ασθενείς με σπάνιες λοιμώξεις όπως π.χ  με φυματίωση του ισχίου)  με πολύ καλά ποσοστά επιτυχίας. Εδώ πρέπει να τονίσουμε ότι υπάρχουν και στο εμπόριο προθέσεις ισχίου φτιαγμένες από «ακρυλικό  τσιμέντο»  αλλά αυτές ούτως ή άλλως κάποια στιγμή σπάνε και πρέπει να  κάνεις στους ασθενείς  δεύτερη  χειρουργική επέμβαση για να αφαιρεθούν,  οπότε στην κλινική μας δεν τα χρησιμοποιούμε πια.

 

 

 

  1. ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΧΑΛΑΡΩΣΗ

 

Αυτές οι περιπτώσεις είναι αρκετά πιο εύκολες ειδικά για την αφαίρεση των παλαιών, χαλαρών και πολλές φορές κατεστραμμένων εμφυτευμάτων αλλά είναι πολύ δύσκολες γιατί μαζί με τα εμφυτεύματα έχει χαθεί και πολύτιμο οστούν και πρέπει να ανασυσταθεί κατά τη διάρκεια της καινούργιας επέμβασης ώστε να μπορέσουν να συγκρατηθούν τα νέα εμφυτεύματα.

 

Ειδικότερα, στις αρθροπλαστικές,  το εμφύτευμα που εισέρχεται,  έρχεται σε στενή επαφή με το οστούν του ανθρώπινου οργανισμού. Αυτή η επαφή και ειδικότερα η επιφάνεια επαφής μεταξύ των δύο υλικών δημιουργεί σημαντικές αλληλεπιδράσεις και  συνήθως μετά από πολλά χρόνια και επανειλημμένες φορτίσεις, επέρχεται η χαλάρωση του εμφυτεύματος με ουσιαστικά την λεγόμενη «μηχανική αποτυχία» της αρθροπλαστικής. Από τη στιγμή που έχει αρχίσει η φθορά των δεσμών  μεταξύ του οστού και του εμφυτεύματος, από κει και πέρα ξεκινάει επιταχυνόμενη η οστική απορρόφηση. Στη συνέχεια η μηχανική χαλάρωση οδηγεί σε μικροκίνηση το εμφύτευμα και η δε κίνηση του εμφυτεύματος είτε σε μικροσκοπικό είτε σε μακροσκοπικό επίπεδο έχει σαν αποτέλεσμα την ολοένα και αυξανόμενη απώλεια οστού.

 

Οι επόμενες επεμβάσεις μιας χαλαρωμένης αρθροπλαστικής, στηρίζονται  στον λεπτομερή καθαρισμό της επιφάνειας επαφής μεταξύ του εμφυτεύματος και του οστού που έχει πρόβλημα, στη συνέχεια αφαίρεση της μεμβράνης που βρίσκεται πίσω από ένα χαλαρό εμφύτευμα. Μετά τον ενδελεχή καθαρισμό, μας απομένει ακόμη λιγότερο οστούν για  την στερέωση του νέου  εμφυτεύματος που πρόκειται να τοποθετηθεί. Συνεπώς το επόμενο εμφύτευμα έχει περισσότερο μέταλλο που θα καλύψει την απώλεια οστού δηλαδή με απλά λόγια σε κάθε επανεγχείρηση τοποθετούμε περισσότερο μέταλλο και έχουμε λιγότερο οστούν.

 

Τι γίνεται σε περιπτώσεις με μηχανική χαλάρωση και απώλεια οστού

 

  • Αρχικώς και πάλι πρέπει να αποκλειστεί ότι υπεισέρχεται λοίμωξη,
  • Γίνεται ένας καλός έλεγχος και αξιολόγηση του υπολειμματικού οστού. Σε περιπτώσεις όπου η λεκάνη έχει χωριστεί στα δύο (πυελική ασυνέχεια – pelvic discontinuity) γίνεται τοποθέτηση υλικών οστεοσύνθεσης και σταθεροποιείται η πύελος, τοποθετούνται μοσχεύματα, και πάνω σε αυτά εμφυτεύεται η  καινούργια πρόθεση της  κοτύλης.

 

  • Σε άλλες περιπτώσεις όπου δεν υπάρχει διακοπή της συνέχειας της πυέλου αλλά μεγάλα ελλείμματα στα τοιχώματα ή και στις κολώνες της κοτύλης (αρθρική επιφάνεια της λεκάνης), συνήθως αφαιρούνται όλα τα χαλασμένα και κατεστραμμένα υλικά και στη συνέχεια γίνεται ανασύσταση με τα γνωστά εμφυτεύματα τανταλίου.Κατά ανάλογο τρόπου στο μηριαίο γίνεται ή τοποθέτηση ευμεγέθους πρόθεσης με περιφερική στήριξη ή γίνεται η τεχνική του impaction grafting.

 

  1. ΜΕΓΑΛΗ ΦΘΟΡΑ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ, ΕΛΛΙΠΗΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ.

 

 Το μεγάλο πρόβλημα της αναθεώρησης της αρθροπλαστικής ισχίου  στην Ελλάδα

Ένα μεγάλο πρόβλημα στην ελληνική πραγματικότητα είναι ότι ο θεράπων χειρουργός, συνήθως δεν παρακολουθεί τον ασθενή του σε τακτά χρονικά διαστήματα, με αποτέλεσμα ο ασθενής να ζητά βοήθεια ή να πηγαίνει να παρακολουθήσει την αρθροπλαστική του όταν αισθανθεί πόνο ή αδυναμία να βαδίσει ή όταν ακούσει θορύβους μέσα στο εμφύτευμα, γεγονός που υποδηλώνει τις περισσότερες φορές μία πολύ σοβαρή ή ακόμα και μη επανορθώσιμη ζημιά στην άρθρωση του ισχίου του. Ακόμα και στην σπάνια  περίπτωση που κάποιος χειρουργός θα παρακολουθεί τον ασθενή σε τακτά διαστήματα,  όταν διαπιστώσει μία σημαντικού βαθμού βλάβη, συνήθως αρνείται να το παραδεχτεί και να δηλώσει  στον ασθενή ότι θα  πρέπει να κάνουμε μία νέα επέμβαση και  λέει συνήθως: “ αφού ακόμα κρατάει και μπορείς και περπατάς άστο…”  Στη συνέχεια ο ασθενής αν χειροτερεύσουν τα συμπτώματα επιζητεί  βοήθεια συνήθως σε άλλο γιατρό, όταν πια δεν μπορεί να περπατήσει. Σε αυτό το στάδιο συνήθως έχει στην άρθρωση του ισχίου του μία τεράστια βλάβη που πολύ δύσκολα μπορεί  να επιδιορθωθεί,  απαιτεί  ειδικά πολύ ακριβά εμφυτεύματα και φυσικά που πολλοί λίγοι χειρουργοί μπορούν πιά να επιδιορθώσουν την άρθρωση του ισχίου. Πρέπει να υπογραμμίσουμε πολλές φορές ότι από τη στιγμή που κάποιος ασθενής κάνει ολική αρθροπλαστική ισχίου πρέπει να παρακολουθείται με μια απλή ακτινογραφία ανά τακτά χρονικά διαστήματα για… πάντα. Ακόμα και  σε κέντρα με μεγάλο αριθμό αρθροπλαστικών κάθε έτος, όπως για παράδειγμα στο Exeter, στο Wrightington ή στην Οξφόρδη της Μεγ. Βρετανίας (τα τρία μεγαλύτερα κέντρα αρθροπλαστικών στη Μεγ. Βρετανία), δεν παύουν ποτέ να παρακολουθούν τους ασθενείς ( το τελικό follow-up είναι κάθε πέντε χρόνια). Στην περίπτωση του χειρουργημένου ασθενούς για αρθροπλαστική ισχίου, δεν ισχύει αυτό που λέμε στους ασθενείς που έχουν αρθρίτιδα στο ισχίο πριν κάνουν αρθροπλαστική, ότι δηλαδή θα πας στο γιατρό όταν ο πόνος γίνει ανυπόφορος.  Στους ασθενείς που έχουν ήδη εμφυτεύματα , μπορεί να υπάρχει εκτεταμένη οστεόλυση δηλαδή να αρχίσει να «εξαφανίζεται» το οστούν, να χαλαρώνει το εμφύτευμα,  να δημιουργούνται μεγάλες κοιλότητες,  χωρίς να υπάρχει ιδιαίτερος πόνος , γεγονός που επιπροσθέτως ισχύει επειδή μιλάμε  συνήθως για άτομα μεγάλης ηλικίας και δεν έχουν ιδιαίτερα απαιτητικές δραστηριότητες.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Πως παρακολουθείται ένας ασθενής με αρθροπλαστική του ισχίου / τι εφαρμόζουμε στο κέντρο μας.

 

Τα περισσότερα από τα περιστατικά που αντιμετωπίζουμε στο κέντρο μας προέχονται από αυτή την κατηγορία ασθενών που αναφέραμε πιο πάνω. Ασθενείς παραμελημένοι ως προς την παρακολούθηση, από όλα τα μέρη της Ελλάδας και αρκετές φορές και του εξωτερικού, οι οποίοι θα είχαν πολύ πιο εύκολη εξέλιξη αν είχαν αντιμετωπισθεί εγκαίρως.  Ισχύει ότι αν ένας ασθενής με εμφύτευμα  αρθροπλαστικής  ανακαλύψει  μία μικρή βλάβη σε αρχικό στάδιο , μπορεί με μια πολύ μικρή επέμβαση,  μικρότερη και από την αρχική αρθροπλαστική, να τη διορθώσει  και να κρατήσει σε αρίστη λειτουργία για πολλά χρόνια το ισχίο του.

 

Γενικώς ισχύει για το κέντρο μας:

 

  • Ο ασθενής με αρθροπλαστική ισχίου (βάλε όπως και πιο πάνω την οστεοαρθρίτιδα ισχίου , όχι τη ρομποτική που παραπέμπει σε γόνατο) παρακολουθείται για όλη τη διάρκεια ζωής του εμφυτεύματος, χωρίς ποτέ να τον εγκαταλείπουμε ή να του λέμε :  «από εδώ και πέρα είσαι μια χαρά δε χρειάζεσαι παρακολούθηση».
  • Ο ασθενής με εμφύτευμα παρακολουθείται συστηματικά, ακόμα και στο πιο απομακρυσμένο χωριό ή ακόμα και στο εξωτερικό, τηλεφωνικά ή μέσω διαδικτύου, και στέλνει ακτινογραφίες κάθε δύο ή ακόμα και κάθε πέντε χρόνια.
  • Στις επανεξετάσεις των ασθενών χρησιμοποιούμε τις φόρμες παρακολούθησης των ασθενών του Exeter της Μεγ. Βρετανίας, συζητάμε μαζί τους και πολλές φορές  τους επανεξετάζουμε ακόμα και κατά τη διάρκεια ταξιδιού της ομάδας στην επαρχία.
  • Οπωσδήποτε βγάζουν ακτινογραφία κάθε δύο χρόνια και την παρακολουθούμε συγκρίνοντας την με τις αρχικές για να δούμε πιθανώς κάποια χαλάρωση, εμφάνιση έκτοπης οστεοποίησης, ή παρουσία ακτινοδιαυγαστικών γραμμών  ή ακόμα και η πιθανή μετακίνηση του εμφυτεύματος.
  • Εννοείται ότι οι ασθενείς με πολλαπλές επεμβάσεις αναθεωρήσεων παρακολουθούνται πιο στενά σε συχνότερα χρονικά διαστήματα, και πολλές φορές τα δύσκολα περιστατικά τα συζητούμε με έμπειρους συναδέλφους του εξωτερικού

 

 

.

 

 

  1. ΠΕΡΙΠΤΩΣΕΙΣ ΟΠΟΥ ΕΧΟΥΝ ΤΟΠΟΘΕΤΗΘΕΙ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΑ ΣΕ ΛΑΘΟΣ ΘΕΣΗ

 

 

Σε αυτές τις σε περιπτώσεις έχουμε αποτυχία της επέμβασης όπως για παράδειγμα  ένα ισχίο που εξαρθρώνεται συνέχεια γιατί τα εμφυτεύματα έχουν τοποθετηθεί σε λάθος θέση, ή ακόμη γιατί έχουν τοποθετηθεί (για την συγκεκριμένη περίπτωση) τα λάθος  εμφυτεύματα.  Οι προθέσεις   που πρέπει να αφαιρεθούν είναι ενσωματωμένες (δηλαδή είναι  «κολλημένες» με το υποκείμενο οστούν ) και ως εκ τούτου είναι απολύτως σταθερές, αλλά πρέπει λόγω της λάθος θέσης τους να αφαιρεθούν και να τοποθετηθούν στη σωστή θέση.  Φυσικά στην προσπάθεια αφαίρεσης ενός ενσωματωμένου και σταθερού εμφυτεύματος υπάρχει κίνδυνος για εκτεταμένη οστική καταστροφή και στη συνέχεια λόγω οστικής απώλειας υπάρχει  αδυναμία στήριξης του νέου εμφυτεύματος. Απαιτείται  πολύ καλή τεχνική και μεγάλη εμπειρία για να μπορέσει κάποιος να  αφαιρέσει  με προσοχή ένα τέτοιου είδους εμφύτευμα.

 

 

 

 

 

 

 

Τι απαιτείται για την αφαίρεση ενός σταθερού εμφυτεύματος:

 

 

  • Απαραίτητος ειδικός εξοπλισμός όπως λεπτοί εύκαμπτοι οστεοτόμοι, το σύστημα Χplant ή το σύστημα υπερήχων που διαλύει το ακρυλικό τσιμέντο. Ειδικά το Χplant το είχαμε γνωρίσει στο εξωτερικό από το 2005 και συντελέσαμε να εισαχθεί στην Ελλάδα, είναι απολύτως απαραίτητο και αποτελεί μία συσκευή σα διαβήτης όπου γυρνάει γύρω από την πρόθεση με μία ειδική λεπίδα και ουσιαστικά βοηθάει στο να αποκολλήσει το εμφύτευμα με όσο το δυνατόν λιγότερη καταστροφή οστού.  Με αντίστοιχο τρόπο υπάρχουν ειδικά εργαλεία όπως το Oscar/ultradrive, το οποίο με υπερηχητικό τρόπο « λιώνει» το ακρυλικό τσιμέντο και διευκολύνει στην αφαίρεσή του ειδικά από δύσκολες περιοχές.

 

 

 

  • Επίσης απαιτείται ειδικός προεγχειρητικός σχεδιασμός, να γνωρίζει ο χειρουργός τι είδους εμφυτεύματα έχουν χρησιμοποιηθεί στο παρελθόν και να έχει όλα τα κατάλληλα εργαλεία για να μπορεί να αφαιρέσει αυτά τα συγκεκριμένα εμφυτεύματα (ειδικοί εξωλκείς, ώστε όπως προείπαμε να αφαιρεθούν τα εμφυτεύματα με όσο το δυνατόν λιγότερη καταστροφή οστού). Μεγάλη προσοχή χρειάζεται πάντως ώστε να έχουμε συγκεντρώσει ό,σες περισσότερες πληροφορίες μπορούμε για το τι έγινε στο αρχικό χειρουργείο.
  • Αξίζει πάλι για μία ακόμα φορά να τονίσουμε πως όλα αυτά τα εργαλεία απαιτούν μεγάλη εμπειρία και ειδική εκπαίδευση ώστε να μην έχουμε διεγχειρητικά άσχημα συμβάματα, ζημιές, ή διατομή ανατομικών μορίων (αγγεία – νεύρα – μύες). Αφού αφαιρεθούν τα εμφυτεύματα στη συνέχεια γίνεται σύμφωνα με τον προεγχειρητικό σχεδιασμό μας, τοποθέτηση των νέων εμφυτευμάτων που κατά κανόνα είναι μεγαλύτερα και ογκώδη και φυσικά  χρειάζεται πάλι με ειδικές τεχνικές κατάλληλη σταθεροποίηση. Ειδικά σε νεαρά   άτομα μπορούμε να κάνουμε την τεχνική του impaction grafting που περιγράφουμε αναλυτικά στο τμήμα «Εξειδικεύσεις / αναθεώρηση ισχίου με τη μέθοδο τoυ impaction grafting» της ιστοσελίδας μας.

 

 

 

Αστάθεια (επαναλαμβανόμενα εξαρθρήματα του ισχίου) μετά από ολική αρθροπλαστική.

 

Ιδιαίτερη αναφορά απαιτείται να γίνει για την αστάθεια της αρθροπλαστικής. Υπάρχουν πάρα πολλοί λόγοι και αιτιολογίες που οδηγούν σε αυτήν την εξαιρετικά δυσάρεστη κατάσταση για τον ασθενή. Ειδικότερα μπορεί να δημιουργηθεί :

 

  1. Τοποθέτηση του εμφυτεύματος  σε λάθος θέση (αναφερθήκαμε και στο προηγούμενο τμήμα). Η μόνη λύση είναι η αλλαγή της θέσης και ουσιαστικά και του εμφυτεύματος.

 

  1. Από ανεπάρκεια του μυϊκού συστήματος (από κακή χειρουργική τεχνική, επανειλημμένες επεμβάσεις, λοίμωξη σε αποδρομή ή ετερότοπη οστεοποίηση) ή και νευρολογική συνδρομή στην παράλυση των μυών. Στις πολύ βαριές από αυτές τις περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί ειδικό εμφύτευμα κοτύλης συνδεδεμένου τύπου το οποίο όμως θέλει προσοχή για σωστή τοποθέτηση γιατί μπορεί να κάνει «πρόσκρουση» (impingement) και να καταστραφεί αρκετά σύντομα (μετά από μερικά χρόνια). Επίσης υπάρχει ένα νέο εμφύτευμα, η κοτύλη διπλής κίνησης, η οποία προσδίδει καλύτερο εύρος κίνησης προστατεύοντας από το εξάρθρημα την άρθρωση χωρίς κίνδυνο να διαλυθεί το σύστημα μετά μερικά έτη όπως με την συνδεδεμένη αρθροπλαστική.

 

  1. Από εκσεσημασμένη φθορά των εμφυτευμάτων.

 

Στο κέντρο μας μόλις πραγματοποιηθεί ο ενδελεχής προεγχειρητικός έλεγχος αποφασίζουμε το πλάνο της θεραπείας  ανάλογα με την αιτιολογία του εξαρθρήματος.

 

 

 

Τα μεγάλα  πλεονεκτήματα της επέμβασης της αναθεώρησης αρθροπλαστικής ισχίου,  στο κέντρο μας:

 

  • Εξοπλισμός τελευταίας γενιάς.
  • Εμπειρία σε κέντρο αριστείας του εξωτερικού (https://exeterhipunit.co.uk/exeter-hip-unit/fellowship-programme/
  • Τεχνική «cement in cement revision» για την οποία εκπαιδευτήκαμε στο κέντρο του εξωτερικού που την τελειοποίησε
  • Τεχνική impaction grafting για δημιουργία νέου οστού, πολύ χρήσιμη σε νέους ασθενείς.
  • Ειδική τεχνική αντιμετώπισης των λοιμώξεων.
  • Γέφυρα επικοινωνίας για βαριά περιστατικά με τους καλύτερους και εμπειρότερους χειρουργούς του κόσμου.

 

 

 

 

 

ΤΕΧΝΙΚΗ αναθεώρησης «cement in cement»

 

 

Μία από τις βασικότερες τεχνικές που χρησιμοποιούμε στις αναθεωρήσεις, ειδικά στις περιπτώσεις όπου πρέπει να αλλαχθεί για όλους τους λόγους που αναφέραμε πιο πάνω, μόνο το εμφύτευμα της κοτύλης, είναι η τεχνική του « cement-in-cement». Στις περιπτώσεις αυτές είναι γνωστό ότι με την τεχνική του Exeter, έχει δοθεί το βάρος στο να δημιουργήσεις έναν πολύ «ισχυρό» μανδύα τσιμέντου και για αυτό άλλωστε στο μηριαίο  η διάρκεια ζωής του στυλεού έχει ξεπεράσει τα 40 χρόνια διάρκειας ζωής. Επιπροσθέτως γνωρίζουμε ότι ο μηριαίος στυλεός (το stem) είναι κωνικό οπότε πολύ εύκολα αν το χτυπήσει κάποιος ανάστροφα (προς τα πάνω  – όπου γενικά στη φύση δεν έχουμε τέτοια φορτία-), μπορεί εύκολα να αφαιρεθεί. Το νέο ακρυλικό τσιμέντο που εισέρχεται δημιουργεί χημικό δεσμό με το προϋπάρχον τσιμέντο και επίσης λόγω του σχήματος του στυλεού (κωνικό) συνεχώς διατηρεί το νέο ακρυλικό τσιμέντο σε συνθήκες φόρτισης (με βάση το φαινόμενο του ερπυσμού/ creep).

Έτσι χωρίς εμπόδια και με καλή ορατότητα μόλις αφαιρεθεί το stem,  ο χειρουργός μπορεί να διορθώσει το εμφύτευμα της κοτύλης και να κάνει την επέμβαση της αναθεώρησης έχοντας πολύ καλή ορατότητα χωρίς κίνδυνο για επιπλοκές επειδή δεν βλέπει καλά και χωρίς να δημιουργεί μεγάλη τάση στα μαλακά μόρια και στα αγγεία. Αφού διορθώσει το εμφύτευμα της κοτύλης, στη συνέχεια με πολύ λίγο ακρυλικό τσιμέντο μπορεί να βάλει ένα στυλεό (stem) στον ήδη υπάρχοντα μανδύα τσιμέντου, όπως θα δείτε στις εικόνες, με αποτέλεσμα η επέμβαση στο μηριαίο να γίνεται συνολικά μέσα σε 10 λεπτά. Να υπενθυμίσω ότι σε αντίθετη περίπτωση με διαφορετικά εμφυτεύματα μηριαίου (χωρίς τη χρήση ακρυλικού τσιμέντου),  πρέπει ο χειρουργός ή να περιορίσει την ορατότητα του με κίνδυνο επιπλοκών ή να κάνει οστεοτομία (δηλαδή ελεγχόμενο σπάσιμο) στο μηριαίο, να αφαιρέσει το στυλεό (stem) και μετά να τον ξαναβάλει με σύρματα κι άλλες τεχνικές που θα καθυστερήσουν την επέμβαση του πάνω από μιάμιση ώρα με ότι συνεπάγεται αυτό για τον κίνδυνο λοιμώξεων και πιθανής παράτασης της αιμορραγίας.

 

 

 

 

 

Τεχνική impaction grafting

 

  1. Η τεχνική του impaction grafting. Αποτελεί τη μόνη μέθοδο που αποδεδειγμένα βοηθάει δραστικά στην ενσωμάτωση και στην παραγωγή νέας ποσότητας οστού το οποίο είναι πολύ χρήσιμο αργότερα στις επανεγχειρήσεις σε νέους ασθενείς. Η τεχνική αυτή πρωτοπαρουσιάστηκε στην Ολλανδία (Nimejen) από τον Slooff αλλά τελειοποιήθηκε μαζί άλλα ειδικά εργαλεία στο EXETER της Μεγάλης Βρετανίας. Η τεχνική βασίζεται στο να πάρουμε πτωματικό οστούν από τράπεζα οστικών μοσχευμάτων (π.χ κεφαλή μηριαίου που αφαιρείται κατά τη διάρκεια ολικών αρθροπλαστικών) και με κατάλληλη επεξεργασία να το τοποθετήσουμε στο έλλειμμα. Για περισσότερες λεπτομέρειες δείτε το αντίστοιχο τμήμα:  Τεχνική impaction grafting / Χειρουργικές εξειδικεύσεις

 

 

 

 

Πλήρωση μεγάλων ελλειμμάτων με εμφυτεύματα πορώδους τανταλίου

 

Ένας άλλος τρόπος στις ημέρες μας για σταθεροποίηση εμφυτευμάτων όταν υπάρχει ένα τεράστιο οστικό έλλειμμα, είναι η μέθοδος του πορώδους τανταλίου. Το πορώδες ταντάλιο αποτελεί:

 

  • Εμφύτευμα νέας γενιάς και τεχνολογίας με τη μεγαλύτερη βιοσυμβατότητα.

 

  • Έχει παρόμοιο συντελεστή τριβής με το σπογγώδες οστούν, είναι πορώδες και διευκολύνει την δίοδο οστικών δοκίδων διαμέσου του εμφυτεύματος η οποία έχει αποδειχθεί ιστολογικά (bone and tissue ingrowth).

 

  • Προδίδει δομική σταθερότητα και μπορεί να γεμίσει ακόμη και ευμεγέθη οστικά κενά. Όταν κάνουμε αρθροπλαστική ισχίου, γνωρίζουμε ότι το εμφύτευμα της κοτύλης απαιτείται να έχει πολύ καλή υποστήριξη αλλιώς μπορεί να μετακινηθεί άμεσα μόλις το φορτίσει λίγο ο ασθενής δηλαδή μόλις πατήσει το πόδι του. Όταν όμως έχουμε οστικό έλλειμμα, αυτό που υποστηρίζει το εμφύτευμα της κοτύλης είναι τα εμφυτεύματα του τανταλίου τα οποία από μόνα τους στηρίζονται στο εναπομείναν οστό και προσφέρουν αντέρεισμα στο εμφύτευμα (με βάση και τη γρήγορη ενσωμάτωσή τους ακόμη και στο παθολογικό οστούν ).

 

Στο κέντρο μας, έχουμε χρησιμοποιήσει πολύ τα εμφυτεύματα του πορώδους τανταλίου σε διάφορα περιστατικά με πάρα πολύ καλά αποτελέσματα. Τα εμφυτεύματα του πορώδους τανταλίου υπάρχουν σε διάφορα σχήματα και μεγέθη ώστε να ταιριάζουν με το οστικό έλλειμμα, το οποίο πρέπει να  «γεμίζει» ώστε να προσφέρει στήριξη στο εμφύτευμα. Στη συνέχεια για ακόμα ακόμα μεγαλύτερα ελλείμματα (εκεί οπού συνήθως αφαιρούμε χαλαρωμένα ή κατεστραμμένα προϋπάρχοντα εμφυτεύματα αρθροπλαστικής), υπάρχουν δομικά εμφυτεύματα πορώδους τανταλίου τα οποία είναι πολύ μεγαλύτερα και προσφέρουν ακόμα μεγαλύτερη στήριξη για τέτοιου είδους περιστατικά, τα οποία ουσιαστικά δε θα μπορούσαν με καμιά άλλη μέθοδο να αντιμετωπιστούν. Μπορούμε να σας παρουσιάσουμε πάρα πολλά τέτοια παραδείγματα ειδικά στις μέρες μας που παρατηρούμε και πολλές ιατρογενείς βλάβες που έρχονται στο κέντρο μας από άλλα νοσοκομεία.

 

 

Περιστατικά με μεμονωμένες σφήνες τανταλίου (wedge augments)

 

Οι σφήνες τανταλίου αποτελούν τμήματα τα οποία μπορεί να πληρώσουν το κενό που αφήνει ένα περιορισμένο έλλειμμα οστού σε κάποιο σημείο της περιφέρειας της κοτύλης ή του εδάφους της κοτύλης. Αποτέλεσμα είναι ότι προσφέρουν καλύτερη και μακροχρόνια στήριξη στο εμφύτευμα της κοτύλης (στο μεταλλικό κυπέλιο). Φυσικά μπορεί να χρησιμοποιηθούν μία ή και περισσότερες σφήνες καθώς υπάρχουν διάφορες τεχνικές όπως π.χ για το έδαφος της κοτύλης η τεχνική «footings» (ΦΩΤΟ 72,73)  ή για την περιφέρεια ΦΩΤΟ 74,75. Oι σφήνες έρχονται σε επαφή με το οστούν του ασθενούς και απαιτούν καλή στερέωση για να στηρίξουν στη συνέχεια το κυπέλιο της κοτύλης. Ανάμεσά τους (στην επιφάνεια επαφής της μίας με την άλλη συνήθως τοποθετούμε ένα λεπτό επίχρισμα ακρυλικού τσιμέντου

 

 

///61,62, 63

 

 

 

 

Περιστατικά με δομικά εμφυτεύματα τανταλίου (buttress augments)

 

Τα μεγάλα δομικά εμφυτεύματα του τανταλίου (buttress augments) χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις όπου έχουμε ουσιαστικά έλλειμμα ολοκλήρου του οπισθίου τοιχώματος της κοτύλης, κάτι που το συναντούμε δυστυχώς αρκετά συχνά σε ιατρογενείς βλάβες, δηλαδή σε βλάβες που δυστυχώς γίνονται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, ειδικά σε ασθενείς που έχουν  πολύ μικρή τομή και ο χειρουργός δεν έχει καλή ορατότητα με αποτέλεσμα να διαλύει κατά τη διάρκεια της προετοιμασίας όλο το τοίχωμα  της κοτύλης και ουσιαστικά να μην μπορεί να σταθεροποιηθεί το εμφύτευμα. Απαιτεί προσεκτική στήριξη, εμπειρία στη χρήση του και καλή χειρουργική τεχνική, για να υποστηρίξει το εμφύτευμα της κοτύλης που τοποθετείται στη συνέχεια.

 

 

Τι αποθεραπεία έχουμε μετά τις  προαναφερθείσες επεμβάσεις ;

 

Η αποθεραπεία μετά από μία επέμβαση αναθεώρησης της αρθροπλαστικής ισχίου εξατομικεύεται ανάλογα με την βλάβη, με τον ασθενή και με την τεχνική του  ιατρού. Ειδικότερα εξαρτάται:

 

  • Aπό την χειρουργική τεχνική που εφαρμόζει ο γιατρός (απαιτείται μακρόχρονη εξειδίκευση στην συγκεκριμένη τεχνική)
  • Από την ποιότητα του οστού του ασθενούς και το είδος της οστικής συγκράτησης που έχει επιτευχθεί.
  • Από την βιολογική ηλικία του ασθενούς.
  • Παράγοντες που επηρεάζουν την αποθεραπεία του όπως ύπαρξη συνοδών παθήσεων και ιδίως κατάθλιψης που είναι αρκετά συχνή σε αυτούς τους ασθενείς.
  • Από την άμεση και σωστή αποκατάσταση της υγείας του και την δυνατότητα για τάχιστη επάνοδο στην εργασία του.

 

Γενικότερα, με τις τεχνικές που εφαρμόζουμε ο ασθενής έχει άμεσα πολύ καλή συγκράτηση με το οστικό τσιμέντο, με την διατήρηση της καλής μυϊκής λειτουργίας καθώς  και με την τεχνική της ταχείας   αποκατάστασης fast track που κυρίως χρησιμοποιούμε. Οι ασθενείς σηκώνονται αμέσως την ίδια ημέρα της επέμβασης Χρησιμοποιούν περπατούρα «Π» ή πατερίτσες για λίγες εβδομάδες (αναλόγως με το είδος της επέμβασης και το μέγεθος του ελλείμματος) για την καλύτερη βάδιση και συνέχεια περπατούν ανεξάρτητα.

 

 

Γιατί να επιλέξω την ομάδα σας για την επέμβασή αναθεώρησης του ισχίου μου;

 

 

Έχουμε αναφέρει αρκετές φορές προηγουμένως, η αναθεώρηση της ολικής αρθροπλαστικής του ισχίου αποτελεί μία αρκετά απαιτητική διαδικασία με μεγάλο ποσοστό επιπλοκών. Πρέπει να ολοκληρωθεί με άψογο τρόπο ώστε να διαρκέσει για όλο το υπόλοιπο της ζωής του ασθενούς, χωρίς να υπάρξουν επιπλοκές. Το κέντρο μας το πετυχαίνει αυτό διαθέτοντας :

 

  • Άψογη εκπαίδευση και εξειδίκευση, ειδικά σε κέντρο αριστείας του εξωτερικού, με ενεργό συμμετοχή του χειρουργού σε χειρουργικές πράξεις ώστε να έχει πολύ μεγάλη εμπειρία.
  • Τεχνολογικό εξοπλισμό αιχμής ώστε να μπορεί να πραγματοποιηθεί κατά τον καλύτερο τρόπο η εγχειρητική διαδικασία, γρήγορα, ώστε να ελαττωθεί η απώλεια αίματος και ο κίνδυνος επιπλοκών του ασθενούς
  • Μεγάλη εμπειρία της χειρουργικής ομάδας, αφού έχει πραγματοποιήσει σε πολύ μεγάλο αριθμό ανάλογες επεμβάσεις και να είμαστε  πρόθυμοι να μοιραστούμε  τα αποτελέσματα και τις μαρτυρίες των χειρουργημένων ασθενών μας, με τους ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε αυτή την σύνθετη επέμβαση
  • Τα απαιτούμενα ειδικά εργαλεία και εμφυτεύματα τελευταίας γενιάς, με τα οποία είμαστε πλήρως εξοικειωμένοι  με τη χρήση τους, αφού τα χρησιμοποιούμε συνέχεια στις επεμβάσεις μας.

 

Ειδικά στο κέντρο μας, δίνουμε μεγάλη σημασία στην άρτια εκπαίδευση και στην μεγάλη εμπειρία των συνεργατών. Ένα από τα σημαντικότερα κέντρα παγκοσμίως, το κέντρο αρθροπλαστικών Exeter της Μεγάλης Βρετανίας που είναι ένα από τα κορυφαία κέντρα του κόσμου στην αρθροπλαστική του ισχίου, έχει δημοσιεύσει ποιους γιατρούς έχει εξειδικεύσει  σε οργανική θέση (clinical fellowship) και από την Ελλάδα μέχρι στιγμής (2020) αναφέρονται μόνο δύο χειρουργοί, ο ένας είναι ο κ. Δαρμανής (χειρουργός και  διευθυντής του κέντρου μας) Μπορείτε να δείτε την ιστοσελίδα του εξωτερικού όπου αναγράφονται    https://exeterhipunit.co.uk/exeter-hip-unit/fellowship-programme/  και Αξίζει να σημειωθεί ότι στο κέντρο μας έχουμε χρησιμοποιήσει 1.300 εμφυτεύματα EXETER σε αρθροπλαστικές ισχίου από το 2006. Πέρα όμως από την άκρως εξειδικευμένη ομάδα και την μεγάλη εμπειρία στο φάσμα των παθήσεων που αναφέρονται στην ιστοσελίδα μας, υπάρχει πολύ χρήσιμη «γέφυρα» επικοινωνίας με κέντρα του εξωτερικού. Τα περιστατικά αποστέλλονται σε δύο διεθνή κέντρα για τις αρθροπλαστικές ισχίου και γίνεται ανταλλαγή απόψεων με τους πιο διακεκριμένους χειρουργούς του κόσμου πάνω στην χειρουργική διαδικασία και μάλιστα οι απαντήσεις, οι κριτικές και οι απόψεις προωθούνται και  ενημερώνονται και οι ασθενείς.

 

Ο Ορθοπαιδικός Χειρουργός Σπύρος Δαρμανής είναι διευθυντής στο Mediterraneo Hospital και πιστοποιημένος στη ρομποτική αρθροπλαστική στο σύστημα RO.S.A και με πολυετή εμπειρία στις αρθροπλαστικές ισχίου. Κλείστε ραντεβού για μια αναθεώρηση αρθροπλαστικής ισχίου με άριστα αποτελέσματα.