Στην κατηγορία αυτή ανήκει κυρίως η  Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (ΡΑ) όσο και η νεανική ρευματοειδής αρθρίτιδα, οι οποίες  είναι παθήσεις άγνωστου αιτιολογίας και ανήκουν στην μεγάλη κατηγορία των χρονίων νοσημάτων του κολλαγόνου και περιλαμβάνουν και άλλες παθήσεις που αναφέρονται στη συνέχεια. Στην ρευματοειδή αρθρίτιδα,  η μεμβράνη που καλύπτει τις αρθρώσεις (αρθρικός υμένας) και παράγει το αρθρικό υγρό, φλεγμαίνει. Ακολουθεί η βλάβη στις επιφάνειες των αρθρώσεων, η οποία καταλήγει στην καταστροφή του χόνδρου με αποτέλεσμα η άρθρωση να γίνει επώδυνη και δύσκαμπτη.

Εδώ ακολουθούμε ειδική φαρμακευτική αγωγή,  στεροειδή (κορτιζόνη) και ειδικούς τροποποιητές της ασθένειας  (DMARDs) Disease Modifying anti Rheumatic Drugs. Πέρα από τη μεθοτρεξάτη που είναι ευρέως διαδεδομένη, υπάρχει  και  η ανοσοθεραπεία με ανταγωνιστές του TNFa (tumor necrosis factor) οι οποίοι όμως προκαλούν ανοσοκαταστολή με πιθανές προεκτάσεις στα ποσοστά λοίμωξης των αρθροπλαστικών και προβλημάτων στην επούλωση του δέρματος.

 

Προεγχειρητικός έλεγχος

 

Στις Ρευματικές παθήσεις είναι απαραίτητος ο προσεκτικός και λεπτομερειακός προεγχειρητικός έλεγχος. Είναι νόσος που πέρα από το μυοσκελετικό σύστημα, μπορεί να επηρεάσει διάφορα συστήματα του ανθρώπινου οργανισμού όπως  το καρδιαγγειακό, τους νεφρούς, τους πνεύμονες. Αρχικώς χρειάζεται πολύ καλή αξιολόγηση από ειδικό και έμπειρο αναισθησιολόγο, όπως έχουμε στην ομάδα μας, γιατί μην ξεχνάμε ότι ένας μεγάλος αριθμός αυτών των ασθενών έχουν συμμετοχή της αυχενικής μοίρας με υπαρκτό κίνδυνο υπεξαρθρήματος στην αυχενική μοίρα ή και μεγάλη δυσκαμψία όπως στην αγκυλοποιητική σπονδυλαρθρίτιδα.  Είναι πολύ σημαντικό ο αναισθησιολόγος να είναι έμπειρος και να καταφέρει να κάνει επισκληρίδιο μέσα από μια δύσκαμπτη -έως άκαμπτη- σπονδυλική στήλη, αλλιώς πρέπει να υπάρχει ειδικός εξοπλισμός διαθέσιμος όλο το εικοσιτετράωρο όπως το ινοοπτικό ενδοσκόπιο, για να μπορεί με ειδική κάμερα να διασωληνωθεί ο ασθενής προκειμένου να ολοκληρωθεί η αναισθησία. Σε περίπτωση που δεν υπάρχει ο κατάλληλος εξοπλισμός, τότε θεωρείται επικίνδυνο να ξεκινήσει η επέμβαση και φυσικά μπορεί να μην μπορέσει  καθόλου να πραγματοποιηθεί η αναισθησία , γεγονός που έχει συμβεί και στα μεγαλύτερα νοσοκομεία της χώρας μας… Έχουν έρθει ασθενείς και μας είπαν …προσπάθησαν για  αναισθησία αλλά δεν μπόρεσαν.. (όχι φυσικά γιατί δεν είχαν κατάλληλη εκπαίδευση, αλλά απλώς δεν είχαν ασχοληθεί με τον άρρωστο προεγχειρητικά ώστε να έχουν διαθέσιμο τον κατάλληλο εξοπλισμό και να είναι  προετοιμασμένοι.) Πέρα όμως από τον αναισθησιολόγο χρειάζεται επίσης ειδική ομάδα στον προεγχειρητικό έλεγχο, η οποία θα περιλαμβάνει τον ρευματολόγο ο οποίος θα τροποποιήσει ανάλογα τα αντιρρευματικά φάρμακα  (γενικότερα στη διεθνή βιβλιογραφία δεν διακόπτονται πλέον πολλά φάρμακα που στο παρελθόν τα διέκοπταν, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να μην κάνουν άμεσα μετεγχειρητικά κρίσεις – εξάρσεις- της αρθρίτιδας). Επίσης, βασική είναι η εξέταση από κατάλληλο λοιμωξιολόγο για να τροποποιήσει το σχήμα της  αντιβιοτικής αγωγής. Εδώ πρέπει να τονιστεί ιδιαίτερα ότι ένας χειρουργός που μπορεί να πραγματοποιήσει την επέμβαση σε 40 με 45 λεπτά χωρίς κανένα πρόβλημα και χωρίς φυσικά να …βιάζεται, έχει πολύ μικρότερη πιθανότητα για λοίμωξη της αρθροπλαστικής από κάποιον που θα πραγματοποιήσει την επέμβαση σε 3-4 ώρες.  Τέλος καλό είναι στην προεγχειρητική ομάδα να υπάρχει και έμπειρος καρδιολόγος και πνευμονολόγος, διότι υπάρχουν καταστάσεις που πρέπει να ρυθμιστούν πριν την χειρουργική επέμβαση και μάλιστα είναι καλό να πραγματοποιείται ο προ εγχειρητικός έλεγχος περίπου μία εβδομάδα πριν την προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση.

 

Τεχνικά θέματα στη διενέργεια αρθροπλαστικής του ισχίου σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα

 

• Η θεραπεία πάντα είναι σε συνεργασία με τους ρευματολόγους και η χειρουργική επέμβαση έρχεται στο τελικό στάδιο. Σε αυτό το στάδιο πάλι έχουμε τα γνωστά συμπτώματα της οστεοαρθρίτιδας, αλλά πρέπει να τονίσουμε ότι αυτές οι περιπτώσεις δεν είναι μία «απλή» αρθροπλαστική, αλλά απαιτούν ειδική εμπειρία και ειδική εξειδίκευση του γιατρού διότι συμβαίνουν σε μικρότερα άτομα, συμβαίνουν σε ένα μη υγιές περιβάλλον όπου το  οστούν είναι οστεοπορωτικό και απαιτούνται ειδικά εμφυτεύματα και τεχνικές.
• Επιπροσθέτως έχουμε να αντιμετωπίσουμε νεαρά άτομα με ενεργό ρόλο στην οικογένεια και στην εργασία τους και φυσικά αν κάτι δεν «πάει καλά» κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, οι επιπλοκές στη ζωή μιας ολόκληρης οικογένειας είναι πολύ σοβαρότερες από ό,τι σε έναν ασθενή 85 ετών, χωρίς φυσικά να παραγνωρίζουμε τη επιπλοκή σε ο,ποιδήποτε ηλικία.
• Στην ρευματοειδή αρθρίτιδα, οι αρθροπλαστικές στα κάτω άκρα ξεκινούν πριν από τις αρθροπλαστικές στα άνω άκρα κυρίως για να μπορεί ο ασθενής να κρατάει την περπατούρα «Π» ή τις βακτηρίες μασχάλης. Επίσης όταν είναι να γίνει αρθροπλαστική τόσο του ισχίου όσο και  του γόνατος, επειδή συνήθως και τα δύο έχουν συγκάψεις, προτιμούμε να χειρουργούμε πρώτα το ισχίο για να τοποθετηθεί καλύτερα στο χώρο το κάτω άκρο αλλά κι επίσης διότι η κινητοποίηση του γόνατος γίνεται καλύτερα όταν έχουμε ήδη ένα ισχίο φυσιολογικό (χειρουργημένο).
• Η ολική αρθροπλαστική στην ρευματοειδή αρθρίτιδα έχει κάποιες τεχνικές δυσκολίες και ειδικότερα υπάρχουν κυρίως οστική απώλεια, οστεοπενία και μπορεί να υπάρχει και το λεγόμενο protrusio δηλαδή ότι η μηριαία κεφαλή έχει διαβρώσει  την κοτύλη και βρίσκεται σε θέση πιο «μέσα» (προς την κοιλιά του ασθενούς)  από την φυσιολογική της, θέση. Αρχικώς, και για τους λόγους της οστεοπόρωσης προτιμούμε τα εμφυτεύματα με τσιμέντο ειδικά επειδή έχουν δείξει πολύ καλή διάρκεια στο χρόνο και γιατί γνωρίζουμε  ότι ένα διεγχειρητικό κάταγμα (κατά τη διάρκεια του χειρουργείου) που μπορεί να γίνει με τις προθέσεις χωρίς τσιμέντο όταν προσπαθούμε να τις εμφυτεύσουμε στο οστεοπορωτικό οστούν (επειδή τις χτυπάμε δυνατά με σφυρί για να στερεωθούν) μπορεί να γίνει  μεγάλη απώλεια αίματος και να έχουμε άσχημη εξέλιξη  για την αρθροπλαστική αλλά και για τον ασθενή.  Γενικώς επειδή το εμφύτευμα και η τεχνική Exeter έχει δείξει εξαιρετικά ποσοστά επιβίωσης και επίσης αυτά συμβαδίζουν με τα εξαιρετικά ποσοστά επιβίωσης στη διεθνή βιβλιογραφία (όπως στα διεθνή μητρώα καταγραφής αρθροπλαστικών registries) το χρησιμοποιήσαμε στους ασθενείς μας με ρευματοειδή αρθρίτιδα . Oμοίως, στο νορβηγικό registry αρθροπλαστικών ισχίου, τονίζουν ότι η αρθροπλαστική ισχίου με τσιμέντο σε αυτούς τους ασθενείς έχει πολύ ανώτερα αποτελέσματα από ό,τι η αρθροπλαστική χωρίς τσιμέντο με επιβίωση τουλάχιστον 10 ετών στο 90% ενώ χωρίς τσιμέντο 81%.

Ένα άλλο πρόβλημα είναι η προώθηση της  μηριαίας κεφαλής και η διάβρωση της αρθρικής επιφάνειας της λεκάνης (η  λεγόμενη κοτύλη)  και ουσιαστικά δεν υπάρχει αντέρεισμα στο εμφύτευμα της  κοτύλης από την έσω πλευρά. Επομένως χρειάζεται μεγάλη προσοχή στη εμφύτευση της κοτύλης (να προσέχει ο χειρουργός   να μην χτυπά δυνατά με σφυρί γιατί μπορεί άνετα το εμφύτευμα να σπάσει το εσωτερικό τοίχωμα της κοτύλης και να βρεθεί στην κοιλιά του ασθενούς ….!!! Υπάρχουν πολλοί τρόποι αντιμετώπισης αυτών των προβλημάτων και  έχουμε αντιμετωπίσει στην ομάδα μας πολλά ανάλογα περιστατικά με ειδικούς δακτυλίους που λαμβάνουμε από την μηριαία τους κεφαλή όσο και με ειδικά εμφυτεύματα τανταλίου όταν χρειάζεται.