ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗ ΙΣΧΙΟΥ ΜΕ ΤΗ ΜΕΘΟΔΟ ΕΠΑΝΑΚΤΗΣΗΣ ΟΣΤΟΥ (impaction grafting)

Σε οποιαδήποτε επέμβαση αρθροπλαστικής το εμφύτευμα που εισέρχεται, έρχεται σε στενή επαφή με το οστούν του ανθρώπινου οργανισμού. Αυτή η επαφή και ειδικότερα η επιφάνεια επαφής μεταξύ των δύο υλικών δημιουργεί σημαντικές αλληλεπιδράσεις και  συνήθως μετά από πολλά χρόνια και επανειλημμένες φορτίσεις, επέρχεται η χαλάρωση του εμφυτεύματος με ουσιαστικά την λεγόμενη «μηχανική αποτυχία» της αρθροπλαστικής.

Με την πάροδο του χρόνου μετά από μία ολική αρθροπλαστική, φθείρονται οι δεσμοί μεταξύ του οστού και του εμφυτεύματος και από κει και πέρα ξεκινάει επιταχυνόμενη η οστική απορρόφηση. Η κίνηση του εμφυτεύματος είτε σε μικροσκοπικό είτε σε μακροσκοπικό επίπεδο έχει σαν αποτέλεσμα την ολοένα και αυξανόμενη απώλεια οστού.  Οι επόμενες επεμβάσεις μιας αρθροπλαστικής στηρίζονται  στον λεπτομερή καθαρισμό της επιφάνειας επαφής και του οστού που έχει πρόβλημα, άρα μετά τον καθαρισμό μας απομένει ακόμη λιγότερο οστούν για τις την στερέωση του νέου  εμφυτεύματος που πρόκειται να τοποθετηθεί. Έτσι το επόμενο εμφύτευμά έχει περισσότερο μέταλλο που θα καλύψει την απώλεια οστού δηλαδή με απλά λόγια σε κάθε επανεγχείρηση τοποθετούμε περισσότερο μέταλλο και έχουμε λιγότερο οστούν. Η απώλεια οστού μπορεί να μην είναι πρόβλημα για κάποια ασθενή στα 85 της, όμως για έναν ασθενή που κάνει πάλι επέμβαση στα 40 του (επειδή αρχικά είχε χειρουργηθεί στα 20) τότε αποτελεί πρόβλημα. Βεβαίως, δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι με την αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης (ή τη γήρανση του πληθυσμού όπως επίσης λέγεται) οι ασθενείς που κάποτε θεωρούταν ηλικιωμένοι και «ανενεργοί» τώρα έχουν απαιτήσεις , ανήκουν σε χορευτικούς συλλόγους, σε συλλόγους πεζοπορίας

Ένας από τους ασθενείς μας (Μ.Χ) με σύνθετη αρθροπλαστική ισχίου που του αρέσει το περπάτημα και οι ορειβασία.

και δεν αρκούνται απλώς σε μερικά βήματα από καρέκλα-κουζίνα-μπάνιο, αλλά θέλουν να έχουν πολλές δραστηριότητες. Και εδώ λόγω της συνύπαρξης της οστεοπόρωσης, η απώλεια οστού από τα εμφυτεύματα είναι σημαντικό πρόβλημα.

Έχουμε δοκιμάσει διάφορες μεθόδους οστεομεταμόσχευσης στο κέντρο μας:

 

  1. Tοποθέτηση ευμεγέθους αλλομοσχεύματος. Σύμφωνα με την τεχνική αυτή παίρνουμε τμήμα οστού και το τοποθετούμε με κοχλίες (βίδες) στο σημείο που υπάρχει απώλεια οστού. Το μόσχευμα όμως αυτό λειτουργεί όταν το οστούν  δέχεται φορτίσεις.  Δηλαδή αν τοποθετηθεί  σε περιοχή που δεν δέχεται φορτίσεις δυστυχώς δε λειτουργεί και πάλι απορροφάται κι εξαφανίζεται. Συνεπώς το χρησιμοποιούμε για επιλεγμένα ελλείμματα της οροφής της κοτύλης για να αυξήσουμε την επιφάνεια επαφής μεταξύ εμφυτεύματος και οστού.
  2. Η τεχνική του impaction grafting. Αποτελεί τη μόνη μέθοδο που αποδεδειγμένα βοηθάει δραστικά στην ενσωμάτωση και στην παραγωγή νέας ποσότητας οστού το οποίο είναι πολύ χρήσιμο αργότερα στις επανεγχείρησεις του ασθενούς. Η τεχνική αυτή πρωτοπαρουσιάστηκε στην Ολλανδία (Nimejen) από τον Slooff αλλά τελειοποιήθηκε μαζί άλλα ειδικά εργαλεία στο EXETER της μεγάλης Βρετανίας. Η τεχνική βασίζεται στο να πάρει κάποιος πτωματικό οστό από τράπεζα οστικών μοσχευμάτων (π.χ κεφαλή μηριαίου που αφαιρείται κατά τη διάρκεια ολικών αρθροπλαστικών) και με κατάλληλη επεξεργασία να το τοποθετήσει στο έλλειμμα.

 

 

 

Τεχνική impaction grafting

Τα οστικά μοσχεύματα μόλις ληφθούν από την τράπεζα οστικών μοσχευμάτων επεξεργάζονται και ειδικότερα  γίνονται μικρά σαν «κρουτόν» και στη συνέχεια τοποθετούνται στο έλλειμμα  μετά από συνεχείς  κρούσεις (impaction –   χτύπημα με σφυρί). To οστικό έλλειμμα έχει οριοθετηθεί με ειδικό μεταλλικό πλέγμα πάνω στο οποίο θα συγκρατηθούν τα οστικά μοσχεύματα.

H διαδικασία αυτή τα μορφοποιεί γιατί γίνεται με ειδικούς κυρτούς προωθητήρες  (impactors)

τα οποία δίνουν σιγά σιγά το κοίλο σχήμα της κοτύλης ή το σχήμα του μηριαίου .  Με τις συνεχείς κρούσεις το κάθε τεμαχίδιο οστού  «κλειδώνει» μέσα στο άλλο, όπως τα μικρά πλακάκια  στο πεζοδρόμιο και δεν υπάρχει κίνδυνος να μετακινηθούν ενώ στη συνέχεια γίνονται σκληρά σαν τα φλοιώδες οστούν. Δηλαδή αν προσπαθήσεις να τα μετακινήσεις δεν «ξεχωρίζουν» και δεν αποκολλώνται , αλλά έχουν γίνει μία οστική μάζα. Στη συνέχεια εισέρχεται το εμφύτευμα (π.χ κοτύλη) αφού τοποθετηθεί το ακρυλικό «τσιμέντο», πολυμερές του μεθακρυλικού

Μεταλλικό πλέγμα και μόσχευμα, συμπιεσμένα με το ακρυλικό «τσιμέντο» και το εμφύτευμα της κοτύλης.

Επιπροσθέτως, το ορθοπεδικό ακρυλικό τσιμέντο που τοποθετείται πάνω στα οστικά μοσχεύματα συγκρατεί αυτό το «κλείδωμα», με αποτέλεσμα να μπορούν να γίνουν  άμεσα κινήσεις στην άρθρωση του ισχίου χωρίς να υπάρχει κίνδυνος μετακίνησης ή  κεντρικής μετανάστευσής των μοσχευμάτων. Υπάρχουν πολλές κλινικές και εργαστηριακές μελέτες για την συγκεκριμένη τεχνική και φαίνεται ότι πραγματικά δημιουργείται οστούν, το οποίο είναι πολύ χρήσιμο για τις επόμενες επεμβάσεις του ασθενή. Επομένως ο ασθενής κερδίζει πολλά χρόνια ζωής και συγκράτησης του εμφυτεύματος. Επαναλαμβάνω η τεχνική αυτή επειδή  έχει σαν κύρια βάση της την βιολογία του ασθενούς, έχει σημασία να πραγματοποιείται σε πιο νεαρούς  ασθενείς και ασθενείς με απώλεια οστού. Το γεγονός της διατήρησης οστού σε σχέση με το εμφύτευμα που έχει διάρκεια ζωής έχει φθάσει τα 40 σαράντα έτη από τη στιγμή εμφύτευσης (και στο οποίο η ομάδα μας έχει κάνει ειδική εκπαίδευση μόνη σε όλη την  Ελλάδα)   καταλαβαίνουμε ότι πόσο σημαντική είναι η συγκεκριμένη μέθοδος  για τις αναθεωρήσεις του ισχίου σε νεαρούς ασθενείς.

 

Παράδειγμα ασθενούς με την τεχνική επανάκτησης οστού με impaction grafting

Η συγκεκριμένη ασθενής υπέστη ένα βαρύ τροχαίο και  ένα πολύ σοβαρό κάταγμα κοτύλης. Δυστυχώς  αντιμετωπίστηκε χειρουργικώς αρκετές μέρες μετά το κάταγμα της και δεν μπορούσε αυτό να αναταχθεί στη σωστή θέση επειδή είχε αρχίσει να πορώνεται (να  «κολλάει» ).  Eπίσης γρήγορα είχαμε αστοχία υλικών. Έτσι έχουμε να αντιμετωπίσουμε μία aσθενή 22 ετών με τεράστιο οστικό έλλειμμα στην πύελο (λεκάνη) της,  με καταστροφή της μηριαίας κεφαλής. Σε ένα έτος από την αρχική επέμβαση είχε καταστραφεί εντελώς (πρακτικώς δεν υπήρχε) η μηριαία κεφαλή. Η ενδεδειγμένη θεραπεία είναι ολική αρθροπλαστική ισχίου, όμως εδώ με βάση τη  μικρή ηλικία της ασθενούς και με ένα τεράστιο αστικό έλλειμμα ήδη, το εμφύτευμα που θα τοποθετούσαμε θα κρατούσε 3-4 χρόνια και μετά δεν θα είχε  καθόλου ισχίο που σημαίνει μια πολύ άσχημη ζωή για μία ασθενή που θα είναι μόλις 27 ετών!!! Έτσι έγινε η τεχνική του impaction grafting. Σύμφωνα με το χειρουργικό μας πλάνο χρησιμοποιήσαμε 4-5 κεφαλές μηριαίου από πτωματικούς δότες και τοποθετήσαμε ειδικά πλέγματα μέσα στην λεκάνη της ασθενούς (για την συγκράτηση των μοσχευμάτων αυτών) .

Στη συνέχεια χρησιμοποιήθηκε η συγκεκριμένη τεχνική με μεγάλη επιτυχία και η  ασθενής σηκώθηκε αμέσως και περπάτησε. Επαναλαμβάνουμε ότι ακόμα και αυτή η τεχνική σε τόσο  μεγάλα ελλείμματα δεν μας δίνει βιβλιογραφικά στοιχεία αντοχής των εμφυτευμάτων για πάρα πολλά χρόνια, αλλά τουλάχιστον στην επόμενη επέμβασή της θα υπάρχει αρκετό οστούν ώστε το εμφύτευμα που θα τοποθετηθεί πάνω σε αυτό το οστούν να της να στερεωθεί άριστα και να της δώσει πάρα πολλά χρόνια καλής λειτουργίας, σαν να ήταν πρωτοπαθής αρθροπλαστικκή !!!

Η ασθενής κάνει συνεχείς επανεξετάσεις και  σήμερα βρισκόμαστε  στα έξι χρόνια χωρίς κανένα πρόβλημα , έχει γυρίσει πλήρως στις καθημερινές της δραστηριότητες, εργάζεται σε μια απαιτητική εργασία χωρίς κανένα απολύτως πρόβλημα όπως βλέπετε στο επισυναπτόμενο βίντεο και στις φωτογραφίες που ακολουθούν.(ΒΙΝΤΕΟ A,B )

 

Πλήρωση μεγάλων ελλειμμάτων με εμφυτεύματα πορώδους τανταλίου

Ένας άλλος τρόπος στις ημέρες μας για σταθεροποίηση εμφυτευμάτων όταν υπάρχει ένα τεράστιο οστικό έλλειμμα, είναι η μέθοδος του πορώδους τανταλίου. Το πορώδες ταντάλιο είναι ένα εμφύτευμα το οποίο έχει παρόμοιο συντελεστή τριβής με το σπογγώδες οστούν, είναι πορώδες και διευκολύνει την δίοδο οστικών δοκίδων διαμέσου του εμφυτεύματος και μπορεί να πληρώσει οστικά κενά. Όταν κάνουμε αρθροπλαστική ισχίου, γνωρίζουμε ότι το εμφύτευμα της κοτύλης απαιτείται να έχει πολύ καλή υποστήριξη αλλιώς μπορεί να μετακινηθεί άμεσα μόλις το φορτίσει λίγο ο ασθενής δηλαδή μόλις πατήσει το πόδι του .

Όταν όμως έχουμε οστικό έλλειμμα, αυτό που υποστηρίζει το εμφύτευμα της κοτύλης είναι τα εμφυτεύματα του τανταλίου τα οποία από μόνα τους ουσιαστικά ακουμπάνε στο εναπομείναν οστό και προσφέρουν αντέρεισμα στο εμφύτευμα. Στο κέντρο μας, έχουμε χρησιμοποιήσει πολύ τα εμφυτεύματα του πορώδους τανταλίου σε διάφορα περιστατικά με πάρα πολύ καλά αποτελέσματα. Τα εμφυτεύματα του πορώδους τανταλίου υπάρχουν σε διάφορα σχήματα και μεγέθη ώστε να ταιριάζουν με το οστικό έλλειμμα, το οποίο πρέπει να  «γεμίζει» ώστε να προσφέρει στήριξη στο εμφύτευμα.

Το εμφύτευμα τανταλίου στηρίζει την κοτύλη γεμίζοντας το κενό

Στη συνέχεια για ακόμα ακόμα μεγαλύτερα ελλείμματα (εκεί οπού συνήθως αφαιρούμε χαλαρωμένα ή κατεστραμμένα προϋπάρχοντα εμφυτεύματα αρθροπλαστικής ), υπάρχουν δομικά εμφυτεύματα πορώδους τανταλίου τα οποία είναι πολύ μεγαλύτερα και προσφέρουν ακόμα μεγαλύτερη στήριξη για τέτοιου είδους περιστατικά, τα οποία ουσιαστικά δε θα μπορούσαν με καμιά άλλη μέθοδο να αντιμετωπιστούν. Μπορούμε να σας παρουσιάσουμε πάρα πολλά τέτοια παραδείγματα ειδικά στις μέρες μας που παρατηρούμε και πολλές ιατρογενείς βλάβες που έρχονται στο κέντρο μας από άλλα νοσοκομεία.

Ποια είναι η αποθεραπεία μετά την οστεομεταμόσχευση;

Η αποθεραπεία μετά από μία επέμβαση οστεομεταμόσχευσης είναι ούτως ή άλλως τάχιστη με τις καινούργιες μεθόδους αλλά  εξαρτάται και από πολλούς παράγοντες :

 

  • Aπό την χειρουργική τεχνική που εφαρμόζει ο γιατρός (απαιτείται μακρόχρονη εξειδίκευση στην συγκεκριμένη τεχνική)
  • Από την ποιότητα του οστού του ασθενούς και το είδος της οστικής συγκράτησης που έχει επιτευχθεί
  • Από την βιολογική ηλικία του ασθενούς
  • Παράγοντες που επηρεάζουν την ενσωμάτωση όπως π.χ. κάπνισμα.

 

Γενικότερα, με τις τεχνικές που χρησιμοποιούμε ο ασθενής έχει άμεσα πολύ καλή συγκράτηση με το οστικό τσιμέντο, με την διατήρηση της καλής μυϊκής λειτουργίας καθώς  και με την τεχνική της ταχείας   αποκατάστασης fast track που χρησιμοποιούμε. Οι ασθενείς σηκώνονται αμέσως την επόμενη μετεγχειρητική ημέρα, πολλές φορές και το ίδιο απόγευμα της ημέρας του χειρουργείου. Χρησιμοποιούν περπατούρα «Π» ή πατερίτσες για λίγες εβδομάδες (αναλόγως με το είδος της επέμβασης και το μέγεθος του ελλείμματος) για την καλύτερη βάδιση και συνέχεια περπατούν ανεξάρτητα.